脑出血能不能用甘露醇

　甘露醇在神经科起着关键作用。今天，我们不讨论它的作用机制和副作用，而是谈论急性脑出血期是否可以使用。关于这个问题，争议由来已久，教科书、专家指南、药品说明书不一致，临床应用也非常混乱。

　　先看看不能用的原因:

　　过去认为，脑血肿的脑损伤是由血肿本身压迫周围脑组织的微循环引起的，导致血肿周围区域的脑缺血和水肿。由于血肿通常发生在24小时内，血肿周围组织的水肿通常在24~48小时内达到峰值。

　　甘露醇是一种有效的脱水和降低脑压的药物，对高血压脑出血患者明显的脑压增加有治疗作用。然而，对于高血压脑出血患者，轻度脑压增加可能对早期血肿扩张有一定的预防作用，不适当降低脑压可能导致压力止血作用下降，诱发血肿扩张。

　　甘露醇还能使血肿以外的脑组织脱水，增加血肿与脑组织之间的压力梯度，促进早期血肿的扩张;此外，甘露醇还可能通过破裂和渗透性增强的血管渗漏到血肿周围，通过渗透进一步增加血肿。因此，建议在24小时内不要使用大量的甘露醇。

　　但问题是，如果你不使用甘露醇，你用什么药?影响能量代谢的不提倡使用，降压药也不提倡使用，控制血压或先脱水，止血药已经证实不好，甚至有害。如果脑出血患者被紧急送往医院，检查发现瞳孔不大，使用甘露醇吗?

　　甘露醇的使用确实取决于患者的一些具体情况。近年来，随着影像学的发展，约有30%的脑出血患者在24小时后复查头部CT，导致血肿扩大，但并非24小时内有活动性出血。

　　血肿的扩张是由多种原因引起的，其中血压的剧烈波动是血肿扩张的重要原因。其次，患者发病后易怒，有时剧烈活动也会导致血肿扩张。

　　关于急性脑出血期禁止甘露醇的说法的来源大多是旧教科书或专注。例如，第九版《实用内科学》提到急性脑出血期禁止甘露醇。这些书写于20世纪60年代左右。当时，CT还没有出版，只是猜测脑出血的病理变化。

　　此外，更不用说相关的药品说明书了。有些药品说明书充满了错误，一家药厂生产的丙戊酸纳说明书中有三个错误。

　　但无论如何，使用甘露醇都要小心。目前还没有确切的证据表明甘露醇在中风急性期应用的优缺点。根据中风的病理生理过程，特别是脑水肿和颅内高压的发生和发展过程，确定用药时间是合理的。

　　如果患者临床症状严重，颅高压非常严重，有脑疝的趋势，则需要使用甘露醇。如果患者治疗时间短，年龄轻，血压明显升高，躁动不安，应用甘露醇应非常小心，因为这类患者容易出现活动性出血，如果积极脱水，可能会加重病情。

　　早起可动态复查CT，根据脑水肿和颅内压的估计，决定是否使用甘露醇和剂量。以前需要脱水降低颅内压时，先用甘油果糖白蛋白。